MonaLisaTouch
- молодость ваших ощущений

8 (800) 777-39-50

Бесплатный звонок по России

info@monalisatouch.ru

Статьи

Исследование: применение лазеров в медицине

15 Август 2018

Применение фракционного CO2-лазера для лечения мочеполового синдрома менопаузы у пациенток, перенесших рак молочной железы: клинические, иммунологические и микробиологические аспекты

Анжела-Мария Бекорпи1 · Джузеппина Камписциано2 · Нунциа Занотта2 · Зелинда Тредичи1 · Секондо Гуасчино1 · Феличе Петраглиа1 · Аннализа Пиералли1 · Джиованни Систи1 · Франческо Де Сета2,3 · Манола Комар2,3

Получено: 7 августа 2017 г. / Принято: 20 февраля 2018 г.

© Спрингер-Ферлаг Лондон Лтд. (Springer Verlag London Ltd.), часть Спрингер Нейче (Springer Nature), 2018 г.

Аннотация

Состав микробиома женщин в период менопаузы и пациенток, перенесших рак молочной железы, существенно меняется, что в свою очередь приводит к развитию мочеполового синдрома менопаузы (МПСМ) у до 7% пациенток. Представленные недавно клинические отчеты указывают на то, что лазерная терапия может стать ценной альтернативой как негормональный метод лечения. Целью настоящего исследования было провести оценку эффективности применения лазерной обработки при использовании фракционного CO2-лазера в отношении вагинального секреторного пути существенного количества медиаторов иммунной системы, обычно проявляющегося в ремоделировании тканей и развитии воспалений, а также отражающегося на составе микробиома пациенток, перенесших рак молочной железы, в период постменопаузы. Для анализа микробиома и иммунных факторов использовалась платформа для генетического секвенирования Ion Torrent PGM и платформа для иммунологического анализа Luminex Bio-Plex. Существенное снижение интенсивности клинических проявлений и несущественные изменения в составе микробиома влагалища подтверждают эффективность и безопасность применения лазерной терапии в данном случае. Более того, высокий статус по ремоделированию вагинального эпителия был подтвержден существенными изменениями в воспалительных и модуляторных профилях цитокинов. Лазерная обработка может использоваться для лечения симптомов мочеполового синдрома менопаузы, при этом, не приводя к образованию нежелательных реакций. Тем не менее, существует необходимость в проведении дальнейших исследований для получения подробных данных в отношении долгосрочной эффективности и прочих воздействий данного метода.

Ключевые слова: фракционный CO2-лазер · цитокины/хемокины · микробиом · менопауза · рак молочной железы

Сокращения

ВВА – вульвовагинальная атрофия

МПСМ – мочеполовой синдром менопаузы

СОШ – словесная оценочная шкала

БВ – бактериальный вагиноз

ПЗВ – показатель здоровья влагалища

ПСФЖ – показатель половой функции женщины

ШОНПЖЖ – шкала оценки степени нарушения половой жизни женщины в редакции 2005 г.

Вступление

В период менопаузы недостаточная выработка эстрогенов связана со снижением уровня содержания коллагена, эластина, гиалуроновой кислоты, утончением эпителия, нарушением пролиферации гладкой мускулатуры, уплотнением соединительной ткани, снижением васкуляризации и нарушением функций выделения смазки и обеспечения эластичности тканей влагалища.

Анатомические и функциональные нарушения являются провоцирующими факторами развития раздражения и повреждений во время полового акта, а также могут привести к возникновению изменений в органах мочеполовой системы [1]. Классическими симптомами являются болезненность во время полового акта и расстройства мочеиспускания, иногда сопровождающиеся рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей и другого рода симптомами, которые с течением времени приводят к развитию синдрома вульвовагинальной атрофии (ВВА) или, в соответствии с наиболее актуальной классификацией, мочеполовому синдрому менопаузы (МПСМ) [2]. Все такие симптомы в существенной степени влияют на качество жизни женщин в период менопаузы [3]. В отношении пациенток, перенесших рак молочной железы, атрофический вагинит/вагинальная сухость могут развиваться у до 70% пациенток в период постменопаузы в сравнении с женщинами в период постменопаузы, у которых не было данного заболевания [4, 5]. Применение гормональной терапии улучшает состояние при синдроме менопаузы, уровень полового здоровья, а также качество жизни [1], хотя в отношении пациенток в период постменопаузы с эстроген-зависимой неоплазией в анамнезе применение вагинальной терапии эстрогенами противопоказано, а недавние клинические рекомендации предусматривают проведение лечения в данном случае с параллельным наблюдением гинекологом-онкологом [6]. Кроме того, в отношении пациенток, перенесших рак молочной железы, после операции обычно проводится дальнейшая химиотерапия, гормональная и лучевая терапия, которая может лишь усугубить симптоматику вагинальных нарушений. В отношении таких пациенток методы лечения, обеспечивающие смачивание, или применение лубрикантов является безопасной и желательной альтернативой, даже если данные методы характеризуются меньшей приверженностью и эффективностью в сравнении с гормональной терапией [7]. За последние несколько лет было сделано предположение, что лазерное лечение может стать ценным альтернативным негормональным терапевтическим методом для устранения проявлений мочеполового синдрома менопаузы [8]. На рынке представлено почти 15 компаний-производителей лазерных систем, при этом большинство из них предлагают продукцию на основе использования CO2-лазера и лазера на иттрий-алюминиевом гранате с эрбием (Er:YAG), также существует заинтересованность в применении данных лазеров в качестве негормонального способа лечения мочеполового синдрома менопаузы [9, 10].

Цербинати с соавторами [11] подтвердили, что использование микроабляционного лазера на диоксиде углерода для фотоомоложения вагинального эпителия активирует белки теплового шока, которые в свою очередь задействуют факторы роста, стимулируя повышение уровня кислотных мукополисахаридов в базовом матриксе, а также увеличение содержания гликогена в клетках вагинального эпителия, тем самым увеличивая толщину вагинального эпителия. Дальнейшие исследования показали, что восстановление соответствующего состава внеклеточного матрикса приводит к достижению надлежащей проницаемости соединительной ткани, тем самым способствуя поступлению различных питательных веществ из капилляров в ткани. В частности, эстрогены, находящиеся в кровотоке, выработанные на данном этапе в надпочечниках и подкожно-жировой клетчатке, поступают в клетки вагинального эпителия, которые, в силу отсутствия утраты рецепторов эстрогенов в период менопаузы, стимулируются для пролиферации также при малых уровнях эстрогенов [12, 13].

Сальваторе с соавторами [14] недавно были опубликованы результаты экспериментального исследования в отношении лечения вульвовагинальной атрофии у женщин в период постменопаузы при использовании фракционного CO2-лазера, в рамках которого проводилось наблюдение морфологических изменений волокон коллагена в тканях вагинального эпителия после проведенного лечения; такого рода воздействие было связано с улучшением состояния по симптоматике вульвовагинальной атрофии и качества жизни пациенток. В частности, предварительные результаты оценки эффективности лазерного лечения отмечали наличие воздействия в отношении определенных симптомов вульвовагинальной атрофии, как например качество половой функции [14] и вульвовагинальная атрофия [15], состав флоры влагалища [16], а также мочеполовой синдром в целом [17], включая зарегистрированное улучшение состояния женщин по идиопатической вестибулодинии или связанной с имеющимся мочеполовым синдромом менопаузы [18].

Согласно результатам проведенных ранее исследований нашей исследовательской группой была подтверждена эффективность применения термоабляционного фракционного CO2-лазера для снижения интенсивности симптоматики, связанной с болезненностью во время полового акта, у пациенток, перенесших рак молочной железы [19].

За последние годы все увеличивающаяся в объеме доказательная база указывает на то, что здоровье влагалища зависит от баланса ряда факторов, среди которых местный иммунитет и микробиом пациентки имеют основное значение. В частности, состав микробиома меняется в период менопаузы [20–22], при этом он подвергается дополнительному воздействию у пациенток, перенесших рак молочной железы, что в свою очередь могут быть одним из факторов развития мочеполового синдрома менопаузы. Существенное количество доклинических и клинических исследований показало, что уровни цитокинов в шеечно-влагалищном лаваже (ШВЛ) положительно коррелируется с гистопатологическими показателями и клиническими проявлениями вагинального воспаления, а также что эстрогены влияют на активность цитокинов в половых путях [23–26]. В свете данных подтверждающих фактов целью настоящего исследования является проведение оценки воздействия лазерной терапии на иммунные медиаторы влагалища и микробиом пациенток с раком молочной железы. В частности, проводился анализ секреторного пути существенного количества медиаторов иммунной системы, обычно проявляющегося в ремоделировании тканей и развитии воспалений, а также отражающегося на составе микробиома пациенток, перенесших рак молочной железы, в период постменопаузы после обработки слизистой влагалища фракционным CO2-лазером.

Материалы и методы

Пациентки

Настоящее клиническое исследование является проспективным, проведенным среди пациенток в период постменопаузы, отобранных произвольно, обратившихся в нашу клинику в период с декабря 2015 г. по февраль 2016 г. с одним или несколькими симптомами и проявлениями, связанными с мочеполовым синдромом менопаузы.

Все пациентки находились в периоде постменопаузы и перенесли рак молочной железы, при этом в их отношении лазерная терапия была выбрана в качестве предпочтительного метода устранения вагинальной симптоматики в качестве альтернативы гормональному лечению с учетом повышенной чувствительности данной популяции к уровню эстрогенов. В отношении всех пациенток проводилась обработка в области влагалища фракционным CO2-лазером.

Критерии включения были следующие: период менопаузы, диагностированная вагинальная атрофия, перенесенный рак молочной железы, отрицательные результаты по мазку по Папаниколау, взятому в течение 1 года с момента посещения отбора.

Диагноз вагинальной атрофии ставился в случае наличия следующих клинических проявлений и симптоматики:

  • Вагинальная сухость как симптом, о наличии которого сообщали сами пациентки
  • Как минимум, один из следующих симптомов, документально зарегистрированный лечащим врачом: сглаживание вагинальных складок, сухость слизистой влагалища, бледность слизистой влагалища, повышение вероятности повреждения слизистой, а также точечные кровоизлияния
  • Уровень рН влагалища > 5

Пациентки с генитальными инфекциями в активной фазе (бактериальный вагиноз, кандидозный вагинит и аэробный вагинит), пациентки с клинически существенными системными заболеваниями, которые могли помешать проведению настоящего исследования, пациентки с ранее перенесенным раком влагалища, шейки матки или эндометрия, пациентки с ранее проведенной местной лучевой терапией и/или использующие лечение средствами для увлажнения слизистой влагалища или лубриканты местного действия, не включались в настоящее исследование.

Все пациентки выполнили протокол лечения раковых заболеваний и прошли окончательную оценку в рамках периода проведения настоящего исследования.

Все пациентки приостанавливали лечение местными средствами для увлажнения слизистой влагалища или лубрикантами за как минимум 30 дней до начала лечения, при этом причинами прекращения данного лечения были: «крем и/или вагинальные суппозитории выходили из влагалища» у семи пациенток; «лечение, казалось, не приносило должных результатов» у шести пациенток; одна пациентка прекратила такого рода лечение ввиду «местного раздражения»; еще одна пациентка указала, что вагинальный аппликатор «неудобен в применении», а в отношении пяти пациенток лазерное лечение было предложено в качестве первоочередного.

Проведение данного исследования было утверждено этическим комитетом Флоренции. Все пациентки, включенные в настоящее исследование, подписали форму информированного согласия. Исследование проводилось в соответствии с положениями Хельсинской декларации. Настоящее исследование спонсировалось Министерством здравоохранения Италии, грант номер RC 26/ 13.

Лазерное лечение

В отношении каждой пациентки проводили обработку при использовании лазерной системы на основе применения фракционного CO2-лазера (SmartXide2 V2LR, Monalisa Touch®, ДЕКА (DEKA), Флоренция, Италия) с помощью вагинального датчика в рамках отделения лазерной хирургии и кольпоскопии Дайми, больницы при Университете Карегги, Флоренция. Все процедуры лазерной обработки проводились в амбулаторных условиях, при этом не требовалось применения анестезии или любых других препаратов. Во время первой и второй процедуры мощность лазерного излучения устанавливалась на уровне 30 Вт и передавалась посредством внутривагинального датчика со временем выдерживания в 1000 мксек, расстоянием между световыми пятнами в 1000 мкм и интеллектуальным параметром наслоения в 1 в соответствии с протоколом проведения обработки, применявшимся в проведенных ранее исследованиях [27]. Выпуск лазерного излучения осуществлялся в рамках двух однократных выпусков сигнала под углом в 45° по отношению друг к другу таким образом, чтобы провести обработку всего круглого участка воздействия, охватываемого датчиком, имеющего перфорацию с двух противоположных фокальных точек, не касаясь шейки матки [19]. Данные параметры были выбраны на основе исследований вне организма, проведенных на образце тканей стенки влагалища, которые подтвердили наличие эффекта ремоделирования соединительной ткани [28]. Общее время воздействия на каждую пациентку составило примерно 3-5 минут.

Клиническая оценка

Клиническая оценка эффективности проводилась отдельно по каждому из представленных ниже параметров, при этом она осуществлялась в рамках посещения скрининга (T0), а также по прошествии 30 дней с момента второй процедуру лазерной обработки (T1):

  • Расположение медицинского зеркала и результаты обследования влагалища; проявления вульвовагинальной атрофии оценивались (сглаживание вагинальных складок, сухость слизистой влагалища, бледность слизистой влагалища, повышение вероятности повреждения слизистой, а также точечные кровоизлияния) при использовании словесной оценочной шкалы (СОШ). Каждый параметр оценивался в диапазоне от 0 (отсутствие симптомов) до 3 (серьезные проявления)
  • Мазок из влагалища для выявления культур бактерий и дрожжей типа кандида, а также окрашивание по методу Грама (индекс Нугента) для диагностирования бактериального вагиноза (БВ)
  • Показатель здоровья влагалища (ПЗВ), включавший следующие пять параметров: эластичность, объем жидкости, уровень рН, целостность эпителия, а также степень увлажнения. Каждый параметр оценивался по шкале от 1 (наихудшее состояние) до 5 (наилучшее состояние)
  • Мазок из влагалища для исследования вагинального иммунитета и микробиома: забор мазка осуществлялся путем соскоба со стенок влагалища (слева и справа), после чего образец хранили в пробирке с физиологическим раствором при температуре в –20 °C
  • Интенсивность симптомов вульвовагинальной атрофии оценивалась (зуд влагалища, чувство жжения, сухость влагалища, болезненность во время полового акта и расстройства мочеиспускания) при использовании словесной оценочной шкалы. Каждый параметр оценивался по шкале от 0 (отсутствие симптомов) до 3 (серьезные проявления)
  • Опрос по половой функции (показатель половой функции женщины - ППФЖ), а также опрос степени нарушения половой функции (по шкале оценки степени нарушения половой жизни женщины в редакции 2005 г. – ШОНПЖЖ).

Во время посещения T1 оценивалась степень удовлетворенности проводимым лечением по 5-бальной шкале Лайкерта (высокая степень удовлетворения, удовлетворительно, не уверена, неудовлетворительно и высокая степень неудовлетворения).

Регистрировались все возникающие нежелательные явления или нежелательные явления, на которые ссылались пациентки (имевшие место во время, непосредственно после процедуры обработки и в течение периода исследования).

Статистический анализ

Статистический анализ проводился при использовании набора статистических программ SPSS версии 22.0 (Чикаго, Иллинойс). Сравнение вышеуказанных переменных до и после обработки фракционным CO2-лазером проводилось при использовании непараметрического критерия Уилкоксона или непарного критерия Манна-Уитни в соответствии с указаниями. Для оценки нормальности использовался критерий Шапиро-Уилка. Разнообразие по Шеннону (H) и показатель равномерности распределения рассчитывались и сравнивались по микробиомам, полученным до и после лазерной обработки. Статистическая значимость была установлена на уровне p < 0,05. Все переменные не были нормально распределенными.

Анализ микробиома

Выделение ДНК из аликвот в 500 мкл проводилось при использовании тест-системы NucliSENS® easyMAG® (БиоМеро (BioMèrieux), Горман, Северная Каролина, США). Все образцы ДНК хранились при температуре в −20°C до начала секвенирования при использовании платформы Ion Torrent. Количественная ПЦР с окрашиванием в режиме реального времени с использованием красителя EvaGreen® (Фишер Молекулар Байолоджи (Fisher Molecular Biology), Уолтхэм, США) проводилась с применением вырожденного праймера 27FYM (5′- AGR GTT YGA TYM TGG CTC AG-3′) и праймера U534R (праймеры нацеливались на участок V1–V3 с шагом в 500 пар оснований). Гнездовая ПЦР проводилась при использовании праймеров B338F_P1-адаптера (B338F 5′-ACTCCTACGGGAGGCAGC-3′) и U534R_A_штрих-кода (U534R 5′-ATTACCGCGGCTGCTGG-3′) для приготовления матрицы на 200 пар оснований для конечного секвенирования участка V3 в связи с использованием набора адаптеров штрих-кодов Ion Xpress Barcode Adapter.

ПЦ-реакции осуществлялись при использовании готового микса реагентов Kapa 2G HiFi Hotstart 2× (Капа Биосистемз (Kapa Biosystems), Массачусетс, США) и набора для биомолекулярного секвенирования 400 нг/мкл при следующих условиях: 5 минут воздействия при 95°C, 30 секунд – при 95°C, 30 секунд – при 59°/57°C, 45 секунд – при 72°C, а также конечный этап удлинения при 72°C в течение 10 минут. Размер ампликона (260 пар оснований) проверялся при использовании 5% акриламидного геля. Количество ДНК рассчитывалось при использовании флуорометра Qubit® 2.0 (Инвитроджен (Invitrogen), Карлсбад, Калифорния, США). Объединенная библиотека разводилась до концентрации в 26 взвешенных частиц. Матрица подготавливалась при использовании набора Ion PGM Template OT2 200 с помощью системы Ion OneTouch™ 2 (Термо Фишер Сайентифик (Thermo Fisher Scientific), Уолтхэм, Массачусетс, США), а последующий контроль качества проводился при использовании флуорометра Qubit® 2.0. Матрицы секвенировали при использовании системы для генетического секвенирования Ion PGM™ System и набора для секвенирования Ion PGM sequencing 200 KIT V2 (Термо Фишер Сайентифик, Уолтхэм, Массачусетс, США). Программное обеспечение QIIME 1.8.01 использовалось для обработки данных, полученных по результатам секвенирования [21].

Анализ цитокинов влагалища

Анализ 48 панелей цитокинов и хемокинов (включая интерлейкины ИЛ-1β, ИЛ-1ra, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-12(p70), ИЛ-13, ИЛ-15, ИЛ-17, эотаксин, основной фактор роста фибробластов FGF, G-CSF, GM-CSF, ИФН-γ, IP-10, MCP-1, MIP-1α, PDGF-BB, MIP-1β, RANTES, TNF-β, VEGF, ИЛ-1α, ИЛ-2Rα, ИЛ-3, ИЛ-12(p40), ИЛ-16, ИЛ-18, CTACK, GRO-α, HGF, ИФН-α2, LIF, MCP-3, M-CSF, MIF, MIG, β-NGF, SCF, SCGF-β, SDF-1α, TNF-α и TRAIL) оценивался в двух повторностях при использовании образца мазка из влагалища с применением мультиплексного иммуноанализа на основе магнитных носителей (Bio-Plex®) (БИО-РАД Лабораториз (BIO-RAD Laboratories), Милан, Италия) в соответствии с указаниями производителя. Вкратце, 50 мкл неразведенного образца мазка из влагалища и стандартов было добавлено в двух повторностях в 96-луночный мультипланшет с анализируемой смесью, содержащей магнитные носители. После инкубирования в течение 30 минут при комнатной температуре лунки промывали три раза промывочным буфером Bio-Plex, после чего в лунки добавляли по 25 мкл премикса для выявления антител. Затем проводили инкубирование в течение 30 минут. После промывки в лунки добавляли 50 мкл стрептавидина-фикоэритрина, затем планшет инкубировали в течение 10 минут с постоянным помешиванием. Концентрации цитокинов устанавливались при использовании матричного считывателя Bio-Plex (Люминекс (Luminex), Остин, Техас). Данные анализировали при использовании программного обеспечения Bio-Plex Manager (версия 5, Био-Рад), после чего полученные показатели выражали в форме средних значений интенсивности флуоресценции (СИФ) и концентрации (пг/мл) [22].

Доступность данных. Набор данных хранится в базе данных Short Read Archive (PRJNA388787).

Таблица 1 Симптомы, клинические проявления, показатель здоровья влагалища, показатель половой функции женщины, а также показатель по шкале оценки нарушения половой жизни женщины до и после обработки CO2-лазером. *Переменные выражены в качестве среднего значения (в рамках 25%-75% диапазона)

Симптомы

До обработки фракционным CO2-лазером*

После обработки фракционным CO2-лазером *

p (непараметрический парный критерий Уилкоксона)

Сухость влагалища

2 [2–3]

2 [1–2]

0,002

Болезненность во время полового акта

2 [2–3]

2 [1–2]

0,006

Зуд влагалища

1 [0–2,75]

0 [0–1]

0,012

Жжение во влагалище

1 [0–3]

1 [0–1]

0,012

Расстройства мочеиспускания

0 [0–1,75]

0 [0–0,75]

0,132

Сглаживание вагинальных складок

2 [1,25–2,75]

1 [1–1]

0,000

Сухость слизистой влагалища

2 [2–2,75]

1 [0–1,75]

0,000

Бледность слизистой влагалища

2 [2–3]

1 [1–1]

0,000

Повышение вероятности повреждения слизистой

2 [1–2]

1 [0–1]

0,000

Точечные кровоизлияния

1 [0–1,75]

0 [0–1]

0,005

Показатель здоровья влагалища

12 [11–13]

16 [15,25–18,00]

0,000

Показатель половой функции женщины

27,5 [4–54,50]

43 [20,25–70,50]

0,003

Показатель по шкале оценки нарушения половой жизни женщины

21 [10–28]

15 [8,00–24,00]

0,074

Таблица 2 Выделение иммунных медиаторов в мазке флоры влагалища до и после проведенной обработки (пг/мл)

Цитокины влагалища

До лечения

После лечения

Показатель p

Цитокины, количество которых существенно повысилось после лечения

ИЛ-18

582,6 [251,01–1574,0725]

1729,35 [609,425–7017,5435]

0,15

CTACK

8,4150 [6.4125–11,5325]

11,2850 [6.412–18,31]

0,044

LIF

21,77 [14,8175–29,355]

30,4050 [17,1125–44,5825]

0,025

M-CSF

21,4 [14,9875–38,19]

42,93 [15,5050–66.8975]

0,028

ИЛ-17

2,255 [1,29–7,6625]

9,47 [3.17–13.22]

0,028

Цитокины, количество которых существенно снизилось после лечения

ИЛ-1ra

11,163,31 [8608,1525–16,511,5675]

9111,96 [5137,73–11,322,9675]

0,04

ИЛ-2

1,1250 [0,91–1,3975]

0,94 [0,63–0,94]

0,018

ИЛ-7

1,39 [0,77–2,0250]

0,48 [0,4050–0,7350]

0,000

ИЛ-9

6.445 [3,915–8,5475]

2,92 [2,1825–6.88]

0,014

ИЛ-13

1,245 [0,9775–1,73]

0,72 [0,6275–1,0275]

0,006

Эотаксин

16.3850 [10,85–40,9075]

12,34 [8,21–20,4625]

0,010

GM-CSF

67,4450 [60,99–74,765]

62,2350 [51,8678–65,.9625]

0,01

RANTES

155,68 [62,5075–662,9350]

81,9450 [9,6275–163,1850]

0,004

Цитокины, количество которых существенно не изменилось после лечения

ИЛ-1a

10,3850 [1,4325–32,8250]

11,08 [1,62–82,8725]

0,1

ИЛ-2Ra

68,9550 [45,9100–87,7225]

72,85 [48,0975–110,89]

0,279

ИЛ-3

140,5650 [121,7900–184,3450]

169,39 [104,1525–282,6275]

0,117

ИЛ-12p40

174,65 [107,9375–409,3875]

169,43 [23,3575–371,3050]

0,627

ИЛ-16

86.23 [51,0775–134,6225]

69,425 [42,3675–148,8450]

0,970

GROa

507,5350 [259,9125–1209,9350]

582,6150 [194,2825–1180,66]

0,794

HGF

84,47 [25,5125–242,7950]

84,855 [36.34,–415453]

0,411

ИФН-a2

46.08 [40,68–57,2850]

49,17 [40,6625–69,1850]

0,093

MCP-3

43,9050 [30,1450–81,94]

59,3650 [21,58–161,4975]

0,212

MIG

258,42 [249,055–696.2675]

399 [272,21–1448,2225]

0,332

b-NGF

1,96 [1,21–2,95]

3,5 [1,66–7,2975]

0,22

SCF

23,81 [12,61–41,8]

49,1950 [20,7625–68,6250]

0,28

SCGF-b

222,12 [151,4575–298,54]

409,58 [155,915–538,0675]

0,40

SDF-1a

133,05 [90,8975–182,84]

174,5850 [92,3075–256.8375]

0,212

TNF-b

1,63 [0,795–2,3575]

2,22 [0,87–3,89]

0,296

TRAIL

35,1750 [14,2825–72,0525]

32,96 [18,03–61,505]

0,823

ИЛ-1b

1,5350 [0,68–10,2325]

4,64 [0,915–16.505]

0,370

ИЛ-4

0,2150 [0,17–0,27]

0,155 [1,225–0,3725]

0,763

ИЛ-5

0,46 [0,2025–0,6375]

0,2 [0,1550–0,39]

0,000

ИЛ-6

1,125 [0,7950–1,76]

0,49 [0,45–1,2]

0,351

ИЛ-8

244,39 [63,7–909,185]

195,1150 [41,5525–543,715]

0,550

ИЛ-10

2,125 [1,71–3,6675]

1,74 [1,2675–3,4425]

0,370

ИЛ-12(p70)

1,9450 [1,38–4,77]

1,775 [0,9725–6.7325]

0,247

Основной FGF

11,305 [8,35–13,0025]

13,5 [7,675–16.8650]

0,575

G-CSF

13,94 [9,9375–22,6375]

7,7950 [4,2925–16.2450]

0,263

ИФН-g

5,19 [4,27–9,65]

3,93 [3,2050–6.4975]

0,198

IP-10

855,92 [320,9575–2162,1525]

840,7 [288,3050–2288,1175]

0,494

MCP-1(MCAF)

2,46 [2,1225–3,3275]

2,22 [1,8–3,12]

0,334

MIP-1a

0,94 [0,84–1,2025]

0,96 [0,845–1,1475]

0,654

PDGF-bb

16.77 [11,6875–24,7650]

10,075 [7,4875–13,7075]

0,33

MIP-1b

27,8850 [6.4650–44,1450]

22,65 [3,7175–107,58]

0,575

TNF-a

3,5 [2,9250–5,2075]

2,79 [2,3950–3,8675]

0,277

Результаты

В общем, 20 пациенток с раком молочной железы было включено в настоящее исследования для участия. В отношении всех пациенток проводили хирургическое лечение: 16 пациенткам проводили последующую гормональную терапию, 3 – последующую лучевую терапию, а 1 пациентке – химиолучевую терапию.

Средний возраст пациенток составил 58,2 лет, средний индекс массы тела был равен – 23,7 кг/м2, а средний возраст прихода первых менструаций – 12,4 лет. Длительность менопаузы составила 8,85 ± 5,4 лет.

Соответствующие демографические характеристики, клинические данные до лечения, а также критерии включения/исключения регистрировались во время посещения скрининга (T0). В отношении каждого параметра по словесной оценочной шкале, учитываемого в процессе анализа симптоматики вульвовагинальной атрофии, статистически существенное улучшение было зарегистрировано после проведенного лечения, за исключением состояния по расстройствам мочеиспускания (таблица 1).

В отношении показателя здоровья влагалища (ПЗВ) и показателя половой функции женщин (ППФЖ) статистически существенное улучшение было зарегистрировано после проведенного лазерного лечения, в то время как согласно пересмотренной шкале оценки уровня нарушения половой жизни женщины (ШОНПЖЖ) не было зарегистрировано существенного улучшения (таблица 1).

Нами были зарегистрированы повышенные уровни ИЛ-18, CTACK, LIF, M-CSF и ИЛ-17 после проведенного лечения, в то время как уровни ИЛ-1ra, ИЛ-2, ИЛ-7, ИЛ-9, ИЛ-13, эотаксина, GM-CSF и RANTES снизились после проведенного лечения (таблица 2).

Уровни ИЛ-1a, ИЛ-2Ra, ИЛ-3, ИЛ-12p40, ИЛ-16, GROa, HGF, ИФН-a2, MCP-3, MIG, b-NGF, SCF, SCGF-b, SDF-1a, TNF-b, TRAIL, ИЛ-1b, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12(p70), основного FGF, G-CSF, ИФН-g, IP-10, MCP-1(MCAF), MIP-1a, PDGF-bb, MIP-1b и TNF-1 существенно не изменились со статистической точки зрения после проведенного лазерного лечения (таблица 2).

В отношении относительно пропорционального содержания бактерий в среде влагалища показатель разнообразия по Шеннону H и результаты сравнения показателя равномерности не подтвердили любого рода статистически существенной результативности (таблица 3). Относительная часть бактерий не отличалась после лечения в сравнении с составом до лечения (рис. 1).

Обсуждение результатов

Методика микроабляционного фракционного воздействия CO2-лазером использовалась в качестве эффективного способа омоложения и восстановления кожи [9], показав свои свойства в омоложении соединительной ткани на основных участках организма, а также способность стимуляции выработки коллагена и эластичных волокон.

Отмечалось смягчение клинических проявлений мочеполового синдрома менопаузы, а также повышения уровня удовлетворения в отношении половой жизни после лечения с применением CO2-лазера, в частности представляя преимущества для пациенток, которым противопоказано применение эстроген-терапии. Более того, при сравнении процедуры обработки лазером с внутривагинальным применением эстриола, эффективность терапии с применением CO2-лазера была намного существеннее с сохранением результатов в течение длительного временного интервала в сравнении с лечением эстриолом [12, 13]. Полученные ранее данные указывают на то, что специфические параметры лазерного излучения приводят к повышению специфической клеточной активности, как например клеточная пролиферация и сигнальное каскадирование клеток для выработки и выделения факторов роста и цитокинов, включая локальное противовоспалительное действие на ткани [23, 24].

Таблица 3 Сравнение показателя разнообразия бактериальных культур между когортами. Значения по бактериальному разнообразию представлены в форме среднего значения ± стандартное отклонение. Значение альфа разнообразия сравнивалось между группами посредством непараметрического критерия t с помощью сценария compare_alpha_diversity.py QIIME. Значения p представлены в последней колонке

Показатель

До лечения

После лечения

Показатель p

Разнообразие по Шеннону

Равномерность

1,6 0,9

0,31±0,15

1,8±1

0,34±0,17

0,702

0,787

Рис. 1 Сообщество бактерий влагалища пациенток до и после лечения. Выходные данные согласно сценарию plot_taxa_summary.py QIIME, указывающие на относительную распространенность преимущественных таксономических групп бактерий по исследованным когортам/

С учетом данных результатов целью настоящего исследования было провести анализ изменений профиля цитокинов влагалища и вагинального микробиома после обработки CO2-лазером, а также их вероятной роли в снижении симптоматики у пациенток с вульвовагинальной атрофией. Существенное снижение уровней провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-2 и ИЛ-7, наблюдалось после лазерной терапии, тем самым указывая на эффективность данной методики в отношении ингибирования выработки определенных воспалительных иммунных белков. Еще одно подтверждение преимущественного воздействия данной терапии показано посредством снижения важных воспалительных факторов клеточно-опосредованного иммунитета, как например RANTES, GM-CSF и эотаксин, которые притягивают моноциты, лимфоциты, базофилы и эозинофилы в рамках иммунного ответа. В свою очередь, концентрации некоторых цитокинов и факторов роста, как например ИЛ-18, CTACK, LIF и M-CSF, молекул, обычно участвующих в воспалительных процессах, были установлены в качестве повышенных после проведенного лазерного лечения. Недавние исследования показали, что лазерное излучение при воздействии на кожу повышает клеточную пролиферацию, жизнеспособность тканей и восстанавливает уровни коллагена. Данный механизм способствует повышению экспрессии воспалительных цитокинов, плеотропных белков, которые в малых концентрациях стимулируют пролиферацию клеток и миграцию таковых, а также они играют важную роль в восстановлении тканей [29, 30]. В соответствии с результатами проведенных ранее исследований повышение концентраций белков ИЛ-18, CTACK, LIF и M-CSF в образцах мазка из влагалища может быть следствием состояния ремоделирования тканей влагалища после проведенной лазерной обработки. В частности, M-CSF является фактором роста, задействованным в провоспалительных иммунологических механизмах, он также влияет на гемопоэтические стволовые клетки с целью различения макрофагов или прочих клеток связанных разновидностей. M-CSF в частности принимает участие в управлении гомеостазом процесса развития макрофагов тканей, также было сделано предположение, что он имеет возможное влияние на разрешение воспалительных реакций. После определенных стимуляций данный фактор был связан с дифференциацией M2-макрофагов, выступающих в качестве противовоспалительных веществ, а также привел к разрешению воспалительного ответа, тем самым предупреждая более интенсивное задействование других воспалительных клеток и позволил перейти на этап регенерации тканей [31]. Пригнано с соавторами [30] было проведено исследование для проверки эффективности воздействия фракционным CO2-лазером на пути восстановления тканей атрофической кожи. Расхождения в результатах, выявленных нами в рамках настоящего исследования, в случаях, когда не было установлено любой статистически существенной разницы в экспрессии b-FGF и PDGF после лазерной обработки, могут в основном быть связанными в двумя факторами: (1) воздействие на различные ткани (кожу и слизистую влагалища), а также (2) методика, применяемая для анализа иммунных медиаторов (иммунногистохимическая методика и платформа Bio-Plex), включая параметры лазера (различная плотность потока лазерного излучения).

Общеизвестно, что терапия эстрогенами является эффективной методикой лечения вульвовагинальной атрофии, вместе с тем гормональная заместительная терапия приводит к повышению уровня лактобактерий влагалища. Тем не менее, независимое воздействие повышения уровня лактобактерий на снижение симптоматики вульвовагинальной атрофии не установлено. Данные, полученные из исследования Бротмана, подтверждают, что не имеют место различия в сообществах бактерий в период пре-, пери- и постменопаузы, таким образом, можно предположить, что анаэробные микроорганизмы могут оказывать воздействие на клинические проявления и симптоматику вульвовагинальной атрофии [32]. Между тем, данные, полученные из исследования Шена [33], отличаются от результатов исследования, проведенного Бротманом с соавторами, ввиду того, что гардиерелла и атопобиум были наиболее часто встречающимися и количественно большими группами сообществ бактерий у женщин с вагинальной атрофией, при этом имела место статистически положительная корреляция между уровнем распространенности и показателями по генитальной симптоматике. Данные убедительные результаты указывают на то, что штаммы различных видов бактерий могут быть связаны с развитием вагинальной атрофии, а также что новые терапевтические цели могут иметь место, так как все больше механизмов в отношении возможных причин развития вагинальной атрофии становятся изученными. По полученным нами данным три рода бактерий, а именно лактобактерии, превотеллы и аэрококки, были включены в пять наиболее явно представленных в образцах мазка влагалищной флоры до и после проведенного лечения. Аэрококков, стрептококков и энтерококков было больше всего до лечения, в то время как после лечения повысился уровень гемофильных палочек и бактероидов (рис. 1). Тем не менее, данные различия в показателях по составу бактерий влагалища не достигли уровня статистической существенности.

Проведенное нами исследование указывает на то, что положительное воздействие обработки CO2-лазером прежде всего связано с биохимическими и морфологическими изменениями клеток эпителия влагалища, что в свою очередь имеет место в силу экспрессии определенных цитокинов, задействованных, в основном, в противовоспалительных процессах. И наоборот, не было зарегистрировано изменений в составе микробиома влагалища. Что может быть связано с поддержанием положительного местного баланса, способного благоприятствовать колонизации условно-патогенными микроорганизмами [16].

По имеющимся у нас сведениям, данное исследование является первым, в рамках которого была проведена оценка воздействия лечения фракционным CO2-лазером мочеполового синдрома менопаузы путем сравнения иммунитета влагалища с составом вагинального микробиома у пациенток с раком молочной железы.

Опыт клинического применения

Среди пациенток, перенесших рак молочной железы, атрофический вагинит/сухость влагалища может стать проблемой в отношении до 70% пациенток в период постменопаузы в сравнении с пациентками в период постменопаузы, не перенесшими рак молочной железы, что в свою очередь может привести к развитию мочеполового синдрома менопаузы (МПСМ). После хирургического вмешательства в отношении пациенток с раком молочной железы обычно проводится дальнейшая химиотерапия, гормональная и лучевая терапия, которая может лишь усугубить симптоматику вагинальных нарушений.

Представленные недавно клинические отчеты указывают на то, что лазерная терапия может стать ценной альтернативой как негормональный метод лечения мочеполового синдрома менопаузы.

Предварительные результаты оценки эффективности лазерного лечения указывают на наличие воздействия в отношении определенных симптомов мочеполового синдрома менопаузы, как например качество половой функции, вульвовагинальная атрофия, состав флоры влагалища, а также мочеполовой синдром в целом.

Нами также было зарегистрировано существенное снижение клинических проявлений в связи с мочеполовым синдромом менопаузы после обработки CO2-лазером, подтверждающее ее эффективность как метода лечения в отношении пациенток в период постменопаузы, перенесших рак молочной железы. Высокий статус по ремоделированию вагинального эпителия был подтвержден существенными изменениями в воспалительных и модуляторных профилях цитокинов. Отсутствие изменений микробиома влагалища после проведенной обработки подтверждает безопасность применения CO2-лазера. Требуется наличие результатов по рандомизированным контролируемым исследованиям и хорошо спланированным исследованиям разновидности случай-контроль для дальнейшего изучения потенциальных преимуществ, вреда и эффективности лазерного лечения для устранения симптоматики мочеполового синдрома менопаузы.

Заключение

Существенное снижение интенсивности клинических проявлений, связанных с мочеполовым синдромом менопаузы, после процедуры обработки CO2-лазером подтверждает эффективность данной методики как варианта лечения в отношении пациенток в период постменопаузы, перенесших рак молочной железы. Высокий статус по ремоделированию вагинального эпителия был подтвержден существенными изменениями в воспалительных и модуляторных профилях цитокинов. Отсутствие изменений микробиома влагалища после проведенной обработки подтверждает безопасность применения CO2-лазера. Точный механизм, ответственный за клиническое улучшение, все еще требует дальнейшего изучения, при этом существует необходимость в проведении дальнейших исследований в данной области для пояснения долгосрочной эффективности и прочих воздействий. Требуется наличие результатов по рандомизированным контролируемым исследованиям и хорошо спланированным исследованиям разновидности случай-контроль для дальнейшего изучения потенциальных преимуществ, вреда и эффективности лазерного лечения для устранения симптоматики мочеполового синдрома менопаузы.

Авторство составление концепции – Манола Комар; методология – Анжела-Мария Бекорпи, Джузеппина Камписциано и Нунциа Занотта; программное обеспечение – Джузеппина Камписциано и Нунциа Занотта; исследование – Анжела-Мария Бекорпи, Джузеппина Камписциано и Нунциа Занотта; источники и ресурсы – Зелинда Тредичи, Секондо Гуасчино, Феличе Петраглиа, Аннализа Пиералли и Джиованни Систи; контроль данных – Джузеппина Камписциано и Нунциа Занотта; составление исходного проекта – Джузеппина Камписциано, Нунциа Занотта и Манола Комар; пересмотр и редакция – Манола Комар; визуализация – Джузеппина Камписциано и Нунциа Занотта; получение финансирования – Манола Комар.

Финансирование Настоящее исследование спонсировалось Министерством здравоохранения Италии, грант номер RC 26/ 13.

Соответствие этическим нормам

Конфликт интересов Авторы статьи заявляют, что не имеют конкурирующих интересов.

Утверждение этическим комитетом и получение согласия на участие Проведение данного исследования было утверждено этическим комитетом Флоренции. Исследование проводилось в соответствии с положениями Хельсинской декларации.

Согласие на публикацию Все пациентки, включенные в настоящее исследование, подписали форму информированного согласия.

Библиография

  1. 1. Ганди Дж., Чен А., Дагур Дж., Су Й., Смит Н., Кали Б., Хан С. А. (2016) Мочеполовой синдром менопаузы: обзор клинических проявлений, патофизиологии, этиологии, оценка и лечение. Американский журнал акушерства и гинекологии, 215(6): С. 704–711. https://doi. org/10.1016/j.ajog.2016.07.045
  2. 2. Портман Д. Дж., Гасс М.Л. (2014) Мочеполовой синдром менопаузы: новая терминология в отношении вульвовагинальной атрофии, введенная Международным обществом по исследованию здоровья женщины и Североамериканским обществом по вопросам менопаузы. Журнал «Зрелость», 79(3): С. 349–354. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2014.07.013
  3. 3. Наппи Р. Э., Коко-Кьерепа М. (2010) Мнения женщин по вопросам менопаузы: результаты международного исследования мнений в отношении вагинальной атрофии. Журнал «Зрелость», 67(3): С. 233–238. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2010.08.001
  4. 4. Лестер Дж., Пахоуя Дж., Андерсен Б, Ластберг М. (2015) Атрофический вагинит у пациенток, перенесших рак молочной железы: трудный вопрос выживаемости. Журнал по вопросам персонализированной медицины, 5(2): С. 50–66. https://doi.org/10.3390/jpm5020050
  5. 5. Крандалл К., Петерсен Л., Ганц П. А., Гриндейл Дж. А. (2004) Связь развития рака молочной железы и его лечения с симптоматикой, связанной с менопаузой. Журнал «Менопауза», 11(5): С. 519–530
  6. 6. Лечение симптоматической вульвовагинальной атрофии: Заключение о состоянии здоровья от 2013 г. Североамериканского общества по вопросам менопаузы (2013). Журнал «Менопауза», 20 (9): С. 888–902; опрос 903–884. https://doi.org/10.1097/GME.0b013e3182a122c2
  7. 7. Штурди Д. В., Панай Н. (2010) Рекомендации по лечению постклимактерической вагинальной атрофии. Климакс: журнал Международного общества по вопросам менопаузы, 13(6): С. 509–522. https://doi.org/10.3109/13697137.2010.522875
  8. 8. Арункалайванан А., Каур Х., Онума О. (2017) Лазерное лечение как терапевтический метод в отношении мочеполового синдрома менопаузы: критическая оценка имеющихся фактов. Международный журнал по вопросам урогинекологии, 28(5): С. 681–685. https://doi.org/10.1007/s00192-017-3282-y
  9. 9. Джих М. Х., Кимайя-Асади А. (2008) Фракционный фототермолиз: обзор и обновление данных. Семинары по вопросам дерматологии и хирургии кожи, 27(1): С. 63–71. https://doi.org/10.1016/j.sder.2008.01.002
  10. 10. Перино А. Каллигаро А., Форлани Ф., Тиберио К., Кукинелла Дж, Свелато А., Сайтта С., Калагна Дж. (2015) Вульвовагинальная атрофия: новый метод лечения при использовании термоабляционного фракционного CO2-лазера. Журнал «Зрелость», 80(3): С. 296–301. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2014.12.006
  11. 11. Цербинати Н., Серати М., Оригони М., Кандиани М., Яннитти Т., Сальваторе С., Маротта Ф., Каллигаро А. (2015) Микроскопические и ультраструктурные изменения атрофированной слизистой влагалища в период постменопаузы после обработки фракционным лазером на диоксиде углерода. Применение лазеров в медицине, 30(1): 429–436. https://doi.org/10.1007/s10103-014-1677-2
  12. 12. Стефано С., Ставрос А., Массимо К. (2015) Применение импульсных CO-лазеров для лечения вульвовагинальной атрофии. Актуальное мнение по вопросам акушерства и гинекологии, 27(6): С. 504–508
  13. 13. Гаспар А., Бранди Х, Гомез В., Люке Д. (2017) Эффективность применения лазера на иттрий-алюминиевом гранате с эрбием в сравнении с местным применением эстриола в отношении симптоматики мочеполового синдрома менопаузы. Применение лазеров в хирургии, 49(2): С. 160–168
  14. 14. Сальваторе С., Леоне Роберти Мажжиоре У., Атанасиоу С., Оригони М., Кандиани М., Каллигаро А., Цербинати Н. (2015) Гистологическое исследование воздействий применения микроаблятивного фракционного CO2-лазера на атрофированную ткань влагалища: исследование, проведенное вне организма, журнал «Менопауза», 22(8): С. 845–849. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000000401
  15. 15. Сокол Е.Р., Каррам M.M. (2016) Оценка безопасности и эффективности применения лазерной системы с использованием фракционного СО2-лазера для лечения вульвовагинальной атрофии, журнал «Менопауза», 23(10): С. 1102–1107. https://doi. org/10.1097/GME.0000000000000700
  16. 16. С. Атанасиоу, Э. Питсоуни, С. Антонопоулоу, Д. Захаракис, С. Сальваторе, М.Е. Фалагас, Т. Григориадис (2016) Воздействие микроаблятивного фракционного CO2-лазера на вагинальную флору женщин в период после менопаузы. Климакс: журнал Международного общества по вопросам менопаузы, 19(5): С. 512–518. https://doi.org/10.1080/13697137.2016.1212006
  17. 17. Э. Питсоуни, Т. Григориадис, А. Чевелека, Д. Захаракис, С. Сальваторе, С. Атанасиоу (2016) Лечение микроаблятивным фракционным CO2-лазером и мочеполовой синдром менопаузы: неэкспериментальное исследование, журнал «Зрелость», 94: С. 131–136. https://doi.org/10.1016/j.maturitas. 2016.09.012
  18. 18. Ф. Мурина, М. Каррам, С. Сальваторе, Р. Феличе (2016) Лечение фракционным CO2-лазером преддверия влагалища в отношении пациенток с вестибулодинией и мочеполовым синдромом менопаузы: поисковое исследование, Журнал по вопросам сексологии, 13(12): С. 1915–1917. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2016.10.006
  19. 19. А. Пиралли, М.Дж. Фаллани, А. Бекорпи, К. Бианчи, С. Кориони, М. Лонжинотти, Ц. Тредичи, С. Гуаскино (2016) Применение фракционного CO2-лазера для ослабления симптомов вульвовагинальной атрофии (ВВА), проявляющихся болезненностью во время полового акта у женщин, перенесших рак груди, Архивы по акушерству и гинекологии, 294(4): С. 841–846. https://doi.org/10.1007/s00404-016-4118-6
  20. 20. Мулайзен А. Л., Хербст-Карловец М. М. (2016) Менопауза и микробиом влагалища. Журнал «Зрелость», 91: С. 42–50. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2016.05.015
  21. 21. Камписчиано Дж., Флориан Ф., Д’Эстаччио А., Станкович Д., Рикки Дж., Де Сета Ф., Комар М. (2017) Субклиническое изменение микробиома шейки матки и влагалища у женщин с идиопатической стерильностью. Журнал по вопросам клеточной физиологии, 232(7): С. 1681–1688. https://doi.org/10.1002/jcp.25806
  22. 22. Занотта Н., Торнеселло М. Л., Аннунциата К., Стеллато Дж., Буонагуро Ф. М., Комар М. (2016) Возможные растворимые медиаторы иммунной системы у молодых женщин с высоким риском развития инфекции папилломы вируса человека: высокая экспрессия хемокинов, способствующая ангиогенезу и пролиферации клеток. Журнал «PLoS One» 11(3):e0151851. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0151851
  23. 23. Дондерс Дж. Дж., Босманс Э., Декиршмекер А. (2000) Патогенез аномальной бактериальной флоры влагалища. Американский журнал акушерства и гинекологии, 182: С. 872– 878
  24. 24. Гален Б. Т., Мартин А. П., Хазрати Э. (2007) Комплексная модель мыши для оценки местных вагинальных бактерицидных препаратов: воспаление слизистой и подверженность развитию генитального герпеса в качестве суррогатных маркеров безопасности. Журнал по вопросам инфекционных заболеваний, 195: С. 1332–1339
  25. 25. Петричевич Л., Унгер Ф. М., Фирнштейн Х. (2008) Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование лактобактерий полости рта с целью повышения качества вагинальной флоры женщин в период постменопаузы. Европейский журнал акушерства и гинекологии и репродуктивной биологии, 141: С. 54–57
  26. 26. Фичорова Р. Н., Лай Дж. Дж., Шварц Дж. Л. (2011) Исходные вариации и связи между характеристиками и пятью биомаркерами цитокинов оценки безопасности влагалищного применения среди здоровых нерожавших пациенток в рамках исследований бактерицидных средств. Журнал «Цитокины», 55: С. 134–140
  27. 27. С. Сальваторе, Р.Е. Наппи, Н. Цербинти (2014) Лечение фракционным СО2 лазером вульвовагинальной атрофии, проводимое в течение 12 недель: поисковое исследование, журнал «Климакс», 17: С. 363–369. https://doi.org/10.3109/13697137.2014.899347
  28. 28. Тьерни Э. П., Ханке К. В. (2009) Восстановление кожи области шеи при использовании абляционного фракционного CO2-лазера: проспективное исследование и обзор литературы. Журнал по вопросам применения препаратов в дерматологии, 8(8): С. 723–731
  29. 29. Абрахамзе Х. (2012) Регенеративные препараты, стволовые клетки и лечение лазерами низкой мощности: будущие директивы. Фотомедицина и лазерная хирургия, 30(12): С. 681–682. https://doi.org/10.1089/pho.2012.9881
  30. 30. Пригнано Ф., Камполми П., Бонан П., Реччери Ф., Каннароззо Дж., Трояно М., Лотти Т. (2009) Фракционный CO2-лазер: инновационное терапевтическое устройство на основе принципа фотобиомодуляции ремоделирования тканей и путей цитокинов для восстановления состояния тканей. Дерматология и терапия 22 (приложение 1): С. 8–15. https://doi.org/10.1111/j.1529-8019.2009.01265.x
  31. 31. Сика А., Инверницци П., Мантовани А. (2014) Макрофагальная пластичность и поляризация в гомеостазе и патологических процессах печени. Журнал «Гепатология», 59(5): С. 2034–2042. https://doi.org/10.1002/hep.26754
  32. 32. Бротман Р. М., Шарделл М. Д., Гайер П., Фадрош Д, Чанг К., Сильвер М. И., Висчиди Р. П., Бурке А. Э., Равел Дж., Гравитт П. Э. (2014) Связь между микробиотой влагалища, состоянием менопаузы и проявлениями вульвовагинальной атрофии. Журнал «Менопауза», 21(5): С. 450–458. https://doi.org/10.1097/GME.0b013e3182a4690b
  33. 33. Шен Дж., Сонг Н., Уильямс К. Дж., Браун К. Дж., Ян З., Ксу К, Форни Л. Дж. (2016) Влияние низкодозовой эстроген-терапии на микробиомы влагалища женщин с атрофическим вагинитом. Научные отчеты, 6:24380. https://doi.org/10.1038/srep24380

Назад в раздел